VIDEO NEUMOTORAX, LESIONES DEL PULMON

SEGUNDO PARCIAL

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Neumotorax a tension: Neumotórax por tensión es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio alrededor de los pulmones (espacio pleural).

Costillas fracturadas: La fractura de costilla es consecuencia frecuente del trauma toráxico, representando hasta el 10 % de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional. También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas,  después de toser o estornudar violentamente.

Se puede sospechar su diagnóstico al presentar: dolor agudo que aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos, limitación para realizar respiraciones profundas, o deformación del tórax. El dolor se incrementa con el correr de los días. en los casos mas graves puede dar dificultad respiratoria. 

Cancer del pulmon: El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo. Es la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres y las mujeres en los Estados Unidos. El fumar cigarrillos causa la mayoría de los cánceres de pulmón. A mayor cantidad de cigarrillos diarios que fume al día y cuanto más joven se comienza a fumar, mayor será el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón. La exposición a altos niveles de contaminación, radiación y asbesto también puede aumentar el riesgo.

 

Neumonia por aspiracion: es una infección de los pulmones que se desarrolla ...pueden causar una infección conocida como neumonía por aspiración.

Absceso pulmorar: Es una acumulación de pus que se produce y localiza en una cavidad dentro del pulmón, tiene origen en un proceso infeccioso.

TIPOS DE RESPIRACIONES.

TIPOS DE RESPIRACIONES.

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. 

Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como 

ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente 

inmoviliza el tórax por dolor).

Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por 

períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y 

la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones 

graves del sistema nervioso central. 

-  Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran 

aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y 

prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o 

la insuficiencia renal. 

-  Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa 

movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada 

movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o 

en los pacientes en agonía.

Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las 

principales: 

- Tórax  enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación 

permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro 

anteroposterior desproporcionadamente.  

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la 

columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma 

(escoliosis). 

  Pectus excavatum (o infundibuliforme)   y pectus carinatum (o pecho de paloma):

constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto 

de la parrilla costal. 

EXAMEN DE MAMA

Examen de Mama.

  En la pasada clase de Semiologia Quirurgica, realizada el viernes 17 de junio, nuestro facilitador al llegar al aula, nos presento un video donde nos relajamos antes de iniciar el tema exámen fisico de la mama.


Luego de este nos mostró una importante información que es de gran utilidad para las mujeres, de como aprender a realizarse el auto-examen de mama, y de esta manera prevenir los cáncer mamarios.


Al finalizar dicha reflexión, pasamos al examen de mama en general, donde aprendimos a realizar dicho examen por medio de la inspección y palpación. Aprendimos que la unidad funcional es unos lobulillos (de 10 a 20) en forma de racimo de uva.


En la inspección vemos ciertas características como el volumen, coloración, ulceraciones, ademas simetría  entre otros, también si tiene secreción o si existe humedad.


En la palpación, palpamos la región supraclavicular de igual manera la región axilar y las glándulas mamarias.
En la valoración de la masa mamaria buscamos la colocación, si hay sensibilidad y consistencia, movilidad, retracción de la piel y adenopatías.


Ya para finalizar nos enseño las 5 D  de las mamas, relacionadas con los pezones:
1- Descarga (secreción)
2- Depresión o invención.
3- Decoloración
4- Dermatología, cambios.
5-Desviación


El tema del examen de mama es sumamente importante, ya que de este modo podemos prevenir o tratar a tiempo una de las enfermedades que esta afectando con gran frecuencia a todas las mujeres que es el cáncer de mama.


Debemos realizarnos el auto-examen de mama, enseñar como hacerlo a otras mujeres y así que esta llama se apague.

EXAMEN DEL TORAX

  EXAMEN FÍSICO DEL TORAX
A continuación detallaremos, un tema de gran importancia en el estudio de Semiología Quirúrgica y es el examen físico del tórax. 


Como sabemos el tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al , a gran corazón des vasos sanguíneos como la arteria aorta ascendente, arco y descendente), a la vena caba inferior , a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, la vena acigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino

Inspección. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Percusión. En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.


Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Examen fisico

 

Bajo estas circunstancias de tranquilidad y cofianza, debe procederse de forma sistemática y ordenada, con atención fundamental a:

• Inspección.
• Auscultación.
• Percusión.
• Palpación.
• Examen rectal.
• Examen genital.
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• INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atención a:

• Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
• Presencia de distensión abdominal.
• Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la presencia de patología a estos niveles.
• AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica (6, 7). Patologías graves específicas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución. Para una primera aproximación diagnóstica podemos establecer que:

• Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal.
• Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación, apendicitis y pequeñas obstrucciones intestinales.
• PERCUSION: Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene un papel limitado.

• En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación. Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo.

PALPACION: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. No obstante Stanilad et al (13) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar atención a:

• Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad.
• Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante, si esta no es dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá disminuyendo, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de rebote positivo (3, 5, 6, 7).
• Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía (6, 7).
• Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpación por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
• Hemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
• EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano-perine en busca de:

• Dolor excesivo no atribuible a la propia exploración, así como la determinación de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales pueden simular un abdomen agudo.
• Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.
• Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patológicos.
• EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceración. Un examen ginecológico debe completar la exploración. 

HIGADO,BAZO,RINON

Higado

Debido a que la mayor parte del higado se encuentra alojado por las costillas, la valoracion es dificil. Sin embargo, su forma y tamano se estiman por percusion y, tal vez, palpacion; la mane con la que palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia, y sensibilidad.

Bazo

Cuando el bazo crece, lo hace en sentido anterior, inferior, y medial, a menudo sustituyendo el tempanismo gastrico y colonico por la matidez de un organo solido. Luego se vuelve palpable por abajo del borde costal . la percusion no puede confirmar el crecimiento esplenico pero da lugar a la sospecha al respeto. La palpacion confirma el crecimiento, pero con frecuencia pasa por alto algunos bazos grandes que no rebasan el borde costal.

 

Rinones

Aunque los rinones casi nunca son palpables, debe aprender y practicar las tecnicas. La deteccion del crecimiento renal puede ser muy importante.

Coloque su mano izquierda atras del paciente, justo abajo y en posicion paralela con la 12' costilla, con las puntas de los dedos apenas en el angulo costovertebral. Levante la mano e intente desplazar el rinon hacia delante. Ponga la mano derecha con suavidad en el cuadrante superior derecho, lateral, y paralela al musculo recto. Pida al sujeto que tome una inspiracion profunda. En el nivel de maxima inspiracion, presione firmemente con la mano derecha hasta el plano profundo del cuadrante superior derecho, justo bajo el borde costal, e intente capturar el rinon entre ambas manos. Solicitele que espire y luego suspenda unos momentos la respiracion. Libere lentamente la presion de la mano derecha y al mismo tiempo sienta como el rinon se desliza de progreso a su posicion espiratoria. Si el rinon es palpable, describa su tamano, contorno y sensibilidad.

VIDEO EXAMEN DEL ABDOMEN

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ABDOMEN

  EXAMEN DEL ABDOMEN.
El examen de abdomen es de igual manera de vital importancia para el estudio del paciente. 

Para dicho examen primero debemos tomar en cuenta la actitud del paciente. Este tiene que estar relajado, con la manos a los lados, cabeza y rodilla en ligera flexión. Vemos si hay tumor, visceromegalia, o signos anormales.

En la inspección:

Vemos el contorno del abdomen, los movimientos respiratorios, las venas distendidas, cicatriz umbilical, cicatrices abdominales. También aplicamos una maniobra de levantar la cabeza o hacer el esfuerzo de toser.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior.

Auscultacion:

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

En la auscultación del abdomen también se escucha los ruidos vasculares, cuando hay fistula arterio-venosa. De igual manera se escucha el paso de la sangre a través de la placenta y los latidos fetales en las mujeres embarazadas.

Palpación:

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales.

A la palpación del abdomen palpamos: el hígado, la vesícula biliar, el bazo, los riñones, la vejiga urinaria, el colon.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. 

Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales).